参加くださった先生方、有難うございました！。
見学希望や質問などありましたら、田中医師（tanakay@fukujuji.org)へ連絡ください。
セミナーで登録のあった質問の１つにNTMに関連したものがありましたので返答致します。
質問「リウマチ診療をしている中で、空洞型ではないNTMを合併している高齢女性の患者さんがいて、標準的にはNTMの治療適応ではないかと存じますが、RA治療をしていくなかで免疫抑制の影響かNTMが悪化して治療に難渋するケースを何人か経験しております。今後免疫抑制が想定される症例では先んじた他剤療法、あるいはマクロライドの単剤内服などは考えるべきでしょうか。」
ご質問くださり有難うございます。
診療マニュアルでは、すぐに治療すべき症例および、経過観察してもいい症例として下記のものがあげられています（図）。先生が示されている症例は、「経過観察してもいい症例」と判断されるが、免疫抑制剤などで増悪してしまうケースがある、という理解だと思います。近年生物学的製剤（TNFα阻害薬など）で肺NTM症が増悪する症例が報告されており、基本的に治療によりNTM症がコントロールされている症例でないと投与ができません。このため、リウマチ患者さんで生物学的製剤を予定している方には、下記の基準とは別に、積極的に診断治療を行っています。先生の症例は、生物学的製剤ではないようですが、それと同様に判断して良いと思います。おそらく中にはタクロリムスとステロイドを併用予定の患者さんもいるかと思います。そのような患者さんには、RFPによる薬剤相互作用を考慮し、マクロライド＋EBで先行して治療して、リウマチ治療の邪魔にならないように肺MAC症をコントロールするようにしています（RFPを除いても治療効果に差異がないことが報告されています）。補足になりますが、高齢者ではEB副作用も懸念されると思います。痩せ型の方も多いと思いますが、EB投与量を少し減らすことで副作用頻度が減ることが分かっています。学会推奨は15mg.kgですが12.5mg/kgとして投与することで比較的安全に継続することが多いです。
診断後すぐに治療すべき症例 の中に、「リウマチなどで生物学的製剤や免疫抑制剤治療を予定している患者」を加えて考えるようにしています。また稀に「血液疾患などで強い免疫抑制が予想される患者さんも同様に治療しています」
複十字病院 呼吸器センター（呼吸器科）のブログ 