既に２５０人を超える方から登録頂いています。１日にで呼吸器疾患全般を学べる貴重な機会です。是非登録ください。

複十字病院から、伊藤先生が「抗酸菌感染症と気管支拡張症の診かた」を講演します。

呼吸器コモンディジーズを、教育病院で働く熱い指導医たちから、学んでみませんか？ 今回のCREATEオータムセミナーでは、呼吸器の身体所見、胸部画像、呼吸器感染症、抗酸菌感染症・気管支拡張，肺炎、喘息、肺高血圧、COPD、間質性肺炎、肺がんなど、基本の確認から最新知識のアップデートまでが可能です！

この機会にぜひ熱意あふれる呼吸器内科の講師陣から学んでいただければと思います。どうぞよろしくお願いいたします。

当番世話人　宮本篤　虎の門病院　

申し込み受付はこちら

当院外科チーム、病理部、明治薬科大学が連携して貴重なデータがまとめられています。

筆頭著者の渡辺先生による論文紹介です。

本研究は肺NTM症患者さんの肺組織中薬物濃度、及び血中薬物濃度を同時に解析したもので、これまで不明確であった肺内への薬物の移行の様相がある程度可視化されたものになります。解析対象となった薬物はアジスロマイシン、エタンブトール、リファンピシン、クロファジミン、アミカシン（点滴と吸入）の5薬物になります。
この研究によって得られた知見は主に2つ。まずNTM症治療薬の肺内半減期が分かりました。特筆すべきはエタンブトールの肺内濃度が血中の40倍、且つ肺内半減期が2ヵ月程度と推定されたことです。これまで水溶性の化合物であるエタンブトールは肺内にあまり多く移行しないと考えられてきましたが、実際にはかなり肺組織へ移行しており、そして長時間保持されていることが初めてわかりました。これにより、エタンブトールが何故マクロライド耐性化抑制効果の観点から優れているのか、薬物動態の側面からある程度説明できるようになりました。
別の知見として、本研究では肺組織中濃度は病変部位と正常組織で別々に測定されていますので、病変部への移行率も評価することができました。その結果としては、今回調べられた薬物はいずれも病変部へ正常に浸透していることが示唆されました。なお、肺内薬物濃度は大きな個人差が認められたため、より大きなコホートでこの知見は更新する必要がありそうです。
その他に興味深かった点として2点紹介させてください。
まずリファンピシンは肺内での半減期も著しく短かったため、血中濃度が低下したら肺内濃度も速やかに低下します。一般的に脂溶性の高い化合物は臓器に移行しやすく、生体内に留まりやすい傾向を示しますが、脂溶性のリファンピシンが肺内から速やかに消失する一方で、水溶性のエタンブトールが肺内に蓄積しやすいという点が興味深い結果となりました。
次にクロファジミンです。本研究では患者さんは最長で3年間薬を服用しておりました。そして数理モデル解析の結果、少なくとも3年間はクロファジミンは肺内でプラトーを迎えることなく無制限に蓄積される様相が確認されています。これは、クロファジミンが肺内で結晶など、薬効を示す形状とは異なる形で肺に蓄積している可能性が高いです。従って、漫然と長期投与する必要性に疑問を投げかける結果が観察されました。

The intrapulmonary pharmacokinetics of antimicrobial agents used to treat nontuberculous mycobacterial (NTM) pulmonary disease remains poorly characterized, limiting the optimization of dosing regimens. This study characterized the plasma and intrapulmonary pharmacokinetics of azithromycin, ethambutol, rifampicin, clofazimine, and amikacin, as well as their penetration into pulmonary lesion sites. We prospectively enrolled patients undergoing guideline-based treatment for NTM pulmonary disease who were indicated for surgical resection at a single center in Japan. Drug concentrations were measured in the plasma and lung samples and analyzed using a population pharmacokinetic model. The lung lesion site, cavity, or nodule/bronchiectatic lesion was evaluated as covariates of the lung-to-plasma partition ratios. Twenty-four patients were enrolled in the study. The estimated lung-to-plasma partition coefficients and intrapulmonary half-lives were 535-fold and 6.3 months for azithromycin, 40-fold and 2.0 months for ethambutol, 5.2-fold and 6.3 min for rifampicin, 18,800-fold and 22 years for clofazimine, 1.3-fold and 2.3 h for intravenous amikacin, and 1.3-fold and 5.0 h for inhaled amikacin, respectively. Evaluation of drug penetration into cavities and nodular/bronchiectatic lesions showed no clearly reduced concentration compared to a normal lung tissue. The intrapulmonary pharmacokinetic characteristics identified in this study provide valuable information for optimizing antimicrobial dosing regimens in the treatment of NTM pulmonary disease. Furthermore, the absence of clearly reduced drug penetration into lesion sites suggests that lesion phenotype alone may have limited value in guiding antimicrobial selection.

Rationale

Current recommended front-line multidrug therapy (MDT) for Mycobacterium avium complex lung disease (MACLD) produces suboptimal outcomes. Amikacin liposome inhalation suspension (ALIS) with MDT is approved for refractory MACLD; however, clinical trial evidence in newly diagnosed MACLD is lacking.

Objectives

To evaluate efficacy and safety of ALIS with MDT in the phase 3b, randomized, double-blind, placebo-controlled superiority trial in adults newly diagnosed with MACLD who have not initiated antibiotics (ENCORE NCT04677569).

Methods

Patients (N = 425) were randomized 1:1 to receive ALIS 590 mg (n = 213) or placebo (n = 212) plus azithromycin 250 mg and ethambutol 15 mg/kg once daily for 12 months. Primary endpoint was change from baseline to month 13 in Respiratory Symptom Score (RSS). Pre-specified secondary endpoints included culture conversion (CC) at clinically important timepoints, durable culture conversion (DCC), and safety.

Results

Median age was 68.0 years, 62.8% were White, and 79.3% were female. Significantly greater improvements in RSS were observed in the ALIS versus comparator arm at 1 month post-treatment (month 13; LS mean change: 17.77 vs 14.66 points; treatment difference 3.11 points; P=0.0299), with improvements sustained at 3 months post-treatment (month 15; treatment arm difference 4.80 points; nominal P=0.0015). Significantly greater proportions of patients achieved CC by month 13 and DCC at month 15 in the ALIS arm versus comparator arm (82.4% vs 55.6% and 76.2% vs 47.6%, respectively; both P<0.0001). No new safety signals were observed.

Conclusions

ALIS with MDT was superior to the comparator arm for improving respiratory symptoms and CC in patients newly diagnosed with MACLD.

• 対象: 新規診断のMAC肺疾患患者（425名）
• 有効性: ALIS（アミカシンリポソーム吸入懸濁液）＋多剤併用療法（MDT）群は、対照群に比べ、13ヶ月目の呼吸器症状スコア（RSS）を有意に改善（P=0.0299）。改善は治療後3ヶ月（15ヶ月目）でも維持。
• 培養陰性化: 13ヶ月目の培養陰性化率はALIS群で82.4%、対照群55.6%と有意に向上（P<0.0001）。
• 安全性: 新たな安全上の懸念事項は確認されず。

これまでエビデンスが不足していた「新規診断」のMAC肺疾患において、ALIS追加による症状改善と培養陰性化の優越性が示されました。

４年以上にわたるプロジェクトを遂に完成させ、ERSでポスター発表を行いました。

発表時間が私と重複し単独で行っておりますが、素晴らしかった（Fantastic guy！）と海外の先生から評価いただき

こちらの写真もその先生が撮影してくださいました。

研究内容は、将来のMAC診療戦略に関わる重要な成果となっており、論文はReview中となっています。

Dr. Kodama＝Fantastic guy!!

海外学会では女性医師の活躍、リードが素晴らしく、写っている二人の先生は、フランス（次期フランス呼吸器学会会長）、ベルギー（NTM-NETのchair)をリードする先生方です。

１日で呼吸器疾患全般を学ぶことができる会です。

初期研修医のための会ですが、中堅、ベテランの先生にも好評です。

是非ご参加ください。

大変個人的に苦労もありましたが、素晴らしいメンバーとご一緒できてよい経験となりました。特に研修医の時にNEJMの総説で勉強したのですが、その著者であるAlan Barker先生と個別の役割を分担したことも良い思い出となりました。

気管支拡張症の管理について、米国のCHESTと欧州のERSから発表された最新ガイドラインの違いと、CHESTガイドラインの特徴をご紹介します。

CHESTガイドラインの特徴
CHESTガイドラインは、喀血に対するトラネキサム酸の使用や、新薬であるbrensocatibの使用、さらに難治性の局所病変に対する外科的切除の考慮など、より具体的な臨床シナリオに踏み込んで言及している点が特徴です。また、既存の研究エビデンスの限界を非常に慎重に評価しており、示されている13の推奨事項すべてが「条件付き推奨」となっているのも大きなポイントです。

ERSガイドラインとの決定的な違い
2つのガイドラインの最大の違いは、「緑膿菌の初回検出時の除菌治療」に対するスタンスです。ERSガイドラインが除菌治療を条件付きで推奨しているのに対し、CHESTガイドラインは「エビデンス不十分」として特定の推奨を行っていません。

さらに推奨の強さにも違いがあります。ERSガイドラインは、長期マクロライド療法や気道クリアランスに対して「強い推奨」を出していますが、CHESTガイドラインは患者さんの治療負担や費用などを考慮し、これらについても「条件付き推奨」に留めています。エビデンスレベルを重視していることがよくわかると思います

どちらのガイドラインも、最終的には患者さん一人ひとりの状態に合わせた「個別化されたアプローチ」と「共有意思決定（SDM）」の重要性を強調しています。

https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(26)06180-5/fulltext?dgcid=raven_jbs_aip_email

展開の早い気管支拡張症の分野では、臨床に即した包括的なERSのガイドラインも柱の一つとなりますが、CHESTの方式を高率良く行い現場に早く届けられるようになると良いな、と感じました。

日本でも、気管支拡張症とNTM肺疾患への関心が高まっています。特にアジア地域では、欧米と比べて患者数が多いと報告されている一方、疾患の臨床像や診療環境は国や地域によって大きく異なります。そこには、疫学、生活環境、医療制度など、さまざまな背景が影響していると考えられます。

本会のテーマは、「研究・啓発・交流」です。

最新の知見を学ぶだけでなく、アジアにおける気管支拡張症・NTM肺疾患の共通点と多様性を知り、同じ領域に取り組む国内外の仲間とのつながりを築く機会にしたいと考えています。

Scientific Committeeは、アジア・オセアニアを中心とする10の国・地域から13名で構成されています。また、Facultyには14の国・地域から45名の専門家の参加が決定しています。

海外学会への参加が必ずしも容易ではないなか、日本にいながら国際的な議論や交流に参加できる貴重な機会です。若手の先生方から経験豊富な先生方まで、多くの皆さまにご参加いただければ幸いです。

参加登録、抄録登録はこちらからお願いします。

https://apb-conference.org

浜松医科大学の宮下先生が筆頭著者を務められた論文です。

びまん性肺疾患研究班、いわゆる須田班としての成果になります。

本間班から始まったPCD診療体制の確立は、難病認定、遺伝子検査の保険収載へとつながり、大きく発展してきました。

関係された多くの先生方のご尽力に、心より敬意を表します。

今年度からは、宮崎班で更なる展開を目指していきます。

Your personalized Share Link: https://authors.elsevier.com/a/1nCJG7t4dMURyG

We encourage you to use this Share Link to download a copy of the article for your own archive. The URL is also a quick and easy way to share your work with colleagues, co-authors and friends. And you are welcome to add the Share Link to your homepage or social media profiles, such as Facebook and Twitter.