問22：肺MAC症の治療において、線維空洞型や空洞のある結節・気管支拡張型などの重症例の治療初期（3～6カ月）に併用が推奨される注射薬は次のうちどれですか？
A. カナマイシン（KM）
B. ストレプトマイシン（SM）またはアミカシン（AMK）
C. イミペネム（IPM）
D. チゲサイクリン（TGC）

問23：肺MAC症の難治例（多剤併用療法を6カ月以上実施しても細菌学的効果が不十分な患者）の治療として、A法に加えて併用が適応承認されている薬剤は次のうちどれですか？
A. クロファジミン（CFZ）
B. シタフロキサシン（STFX）
C. リネゾリド（LZD）
D. アミカシンリポソーム吸入用懸濁液（ALIS）

問24：肺MAC症の薬剤感受性検査において、CLSI M24 3rd ed（2018）に準拠した場合、CAM（クラリスロマイシン）が耐性と判定されるMIC値はどれですか？
A. MIC≧8 µg/mL
B. MIC≧16 µg/mL
C. MIC≧32 µg/mL
D. MIC≧64 µg/mL

しまった。

問19正解：B
根拠： 付記の治療期間の項に「2020-国際ガイドラインでは培養陰性化が達成されてから最低 1年間と規定されており，本見解も同様の立場をとる。」と記載されています。

問20正解：C
根拠： 付記のマクロライド耐性化の抑止の項に「キードラッグであるマクロライド（CAMあるいはAZM）の耐性化を抑止することが重要であり，マクロライド単剤治療，マクロライドとキノロンやRFP，などEBを含まないレジメンでの治療を避ける25) 26)。」と記載されています。

問21正解：B
根拠： 表1の「空洞のない結節・気管支拡張型（重症は除く）」のB法：週3日投与の欄に「CAM 1000 mg or AZM 500 mg、EB 20～25 mg/kg（1000 mgまで）、RFP（600 mg）」と記載されています。

問19：肺MAC症の治療において、排菌陰性化が達成されてから推奨される治療期間は最低何年間ですか？
A. 6ヶ月
B. 1年間
C. 1.5年間
D. 2年間

問20：肺MAC症の治療において、マクロライド耐性化を抑止するために重要とされていることは何ですか？
A. マクロライド単剤治療を行う。
B. マクロライドとキノロンを併用する。
C. マクロライド単剤治療や、EBを含まないレジメンでの治療を避ける。
D. マクロライドの投与量を減量する。

問21：肺MAC症の治療レジメンについて、空洞のない結節・気管支拡張型（重症は除く）の週3日投与法に含まれるのはどれですか？
A. CAM 800mg, EB 10-15mg/kg, RFP 600mg
B. CAM 1000mg or AZM 500mg, EB 20-25mg/kg, RFP 600mg
C. CAM 800mg, SM 1000mg, RFP 600mg
D. AZM 250mg, EB 10-15mg/kg, AMK 15mg/kg

問16正解：D
根拠： 治療開始時期の項に「ただし，マクロライド単剤治療となる期間をできるかぎり避けるように注意する。」と明記されています。

問17正解：C
根拠： 治療効果の判断と治療期間の項に「自覚症状の改善，画像所見の改善は治療反応の評価に有用であるが，原則的に喀痰培養検査により治療効果を判断する。」と明記されています。

問18正解：B
根拠： 治療効果の判断と治療期間の項に「一般的には，4週以上間隔をあけた喀痰培養で 3回連続して培養陰性が確認された時点で排菌陰性化が達成されたと判断し，初回の培養陰性喀痰検体が採取された日を培養陰性化日とする8）。」と明記されています。

問16：肺非結核性抗酸菌症の治療開始時期に関する基本的な考え方として、適切でないのは次のうちどれですか？

A. 診断の確定は治療開始の必要条件だが、必ずしも十分条件ではない。
B. 喀痰塗抹陰性や排菌量の少ない症例、無症状例では、注意深い観察を前提として個別に検討する。
C. 2020-国際ガイドラインでは、喀痰抗酸菌塗抹陽性あるいは有空洞例には治療開始を推奨している。
D. マクロライド単剤治療となる期間をできるだけ確保する。

問17：肺MAC症の治療効果を判断する際の原則的な方法は何ですか？

A. 自覚症状の改善
B. 画像所見の改善
C. 喀痰培養検査による排菌陰性化
D. 血液検査での炎症反応の低下

問18：肺MAC症において、「排菌陰性化」と判断される基準は何ですか？

A. 2週以上間隔をあけた喀痰培養で2回連続陰性。
B. 4週以上間隔をあけた喀痰培養で3回連続陰性。
C. 症状が完全に消失した時点。
D. 治療開始後6ヶ月経過した時点。

問13正解：B
根拠： 注記11に「MACのGPLと構造が類似するGPLを細胞壁に保有する迅速発育菌（M. abscessus species, M. fortuitum, M. chelonaeなど）では抗GPL-core IgA陽性となりうるため，抗GPL-core IgA抗体を用いて暫定的に診断された肺MAC症ではこれらの菌種による感染および感染症の可能性があることに留意する14）。」と記載されています。

問14正解：B
根拠： 注記12に「細菌学的検査で菌が検出されなければ，典型的な画像所見や，画像所見と抗GPL-core IgA抗体陽性のみでは診断できない。とくに結核との鑑別には注意を払うべきである。」と明記されています。

問15正解：B
根拠： 注記16に「ただし，現在の質量分析機器ではM. intracellulare subsp. intracellulareとM. intracellulare subsp. chimaeraの区別やM. abscessus subsp. abscessus, M. abscessus subsp. bolletii, M. abscessus subsp. massilienseの 3亜種の区別ができないことに留意する。」と明記されています。

問13：抗GPL-core IgA抗体が陽性になる可能性のある、MAC以外の迅速発育菌種として挙げられているのはどれですか？
A. Mycobacterium tuberculosis
B. M. abscessus species, M. fortuitum, M. chelonae
C. M. kansasii
D. M. gordonae

問14：肺非結核性抗酸菌症の診断において、細菌が検出されない場合でも典型的な画像所見や抗GPL-core IgA抗体陽性のみで診断は可能ですか？
A. はい、可能です。
B. いいえ、診断できません。特に結核との鑑別には注意が必要です。
C. 暫定的診断基準であれば可能です。
D. 画像所見が非常に典型的であれば可能です。

問15：菌種同定に質量分析法を用いる場合、現状で区別ができないと指摘されている亜種の組み合わせはどれですか？
A. M. avium と M. intracellulare
B. M. intracellulare subsp. intracellulare と M. intracellulare subsp. chimaera、または M. abscessus subsp. abscessus, M. abscessus subsp. bolletii, M. abscessus subsp. massiliense の3亜種
C. M. kansasii と M. gordonae
D. M. chelonae と M. fortuitum

これだけ小さいとすごいです、、スペルトか違っていますが笑

問10正解：B
根拠： 注記5に「核酸増幅法による非結核性抗酸菌の検出感度は培養法より低い。すなわち，核酸増幅法陽性は培養陽性を上回る菌量の存在を示唆すると考えられ，核酸増幅法陽性は細菌学的基準における培養陽性に相当する可能性があるが，核酸増幅法陽性で培養法陰性となる場合もあるため，その妥当性について検証を要する9)。 」と記載されています。

問11正解：C
根拠： 注記7に「水道水や自然水（井戸水など）には非結核性抗酸菌が含まれることがあるため，採痰前にこれらでうがいや口をすすぐことを避ける。」と明記されています。

問12正解：C
根拠： 注記10に「メタ解析によれば肺MAC症診断における抗GPL-core IgA抗体は感度70%，特異度91%であった（カットオフ値0.7 U/mL）12）。」と記載されています。

問10：核酸増幅法（NAAT）を用いた非結核性抗酸菌の検出について、述べられていることは次のうちどれですか？

A. 培養法よりも検出感度が高い。

B. 培養法より検出感度は低いが、培養陽性を上回る菌量の存在を示唆する可能性があり、その妥当性について検証を要する。

C. 培養法陰性であれば、核酸増幅法陽性でも診断はできない。

D. 常に細菌学的基準の培養陽性に相当する。

問11：喀痰検体の採取前に避けるべき行為として、ソースで指摘されているのは次のうちどれですか？ A. 飲食

B. 歯磨き

C. 水道水や自然水（井戸水など）でのうがいや口すすぎ

D. 運動

問12：肺MAC症診断における抗GPL-core IgA抗体の感度と特異度は、メタ解析によればどの程度でしたか？

A. 感度 90%, 特異度 70%

B. 感度 50%, 特異度 95%

C. 感度 70%, 特異度 91%

D. 感度 80%, 特異度 80%

https://www.facebook.com/groups/1207491075976603

問７の正解：C
根拠： 表1のB.細菌学的基準3に「病理組織検査（経気管支肺生検または肺生検検体）で抗酸菌症に合致する所見を認め，組織または喀痰検体で1回の培養陽性。」と記載されています。

問８の正解：C
根拠： 注記1に「ATS/ERS/ESCMID/IDSAの診断基準（2020年）3)では臨床的基準において「臨床症状あり」を必須要件にしているが，本邦では臨床症状を伴わず胸部CT検査で相当する陰影を認め細菌学的基準を満たす例も発見されるため 5)，先の診断基準 2)と同様に，「臨床症状あり」を診断の必須要件から外した。」と明記されています。

問９の正解：B
根拠： 注記4に「これらの実情を考慮し，固形培地の使用を必須としない。一方，混合感染が疑われる場合には，適宜，固形培地の使用を考慮する。」と記載されています。

問7：病理組織検査（経気管支肺生検または肺生検検体）が肺非結核性抗酸菌症の診断基準に用いられる場合、他に何が必要ですか？

A. 2回以上の異なった喀痰検体での培養陰性

B. 抗GPL-core IgA抗体陽性

C. 抗酸菌症に合致する所見を認め、組織または喀痰検体で1回の培養陽性

D. 臨床症状の改善

問8：日本における肺非結核性抗酸菌症の診断基準で、国際ガイドラインと異なり必須要件から外された項目は何ですか？

A. 画像所見

B. 細菌学的所見

C. 臨床症状の有無

D. 他の疾患の除外

問9：抗酸菌培養検査において、固形培地の使用は必須とされていますか？

A. はい、必須です。

B. いいえ、必須ではありませんが、混合感染が疑われる場合には考慮されます。

C. いいえ、液体培地のみで十分です。

D. 培地の種類は診断に影響しません。

問４の正解：C

根拠： 付記に「＊暫定的診断基準はわが国の基準であり国際ガイドラインでは認められていない。」と明記されています。

問５の正解：B

根拠： 注記2に「診断時の画像評価には，解像度の低い胸部単純X線写真ではなく，胸部CT画像（HRCTが望ましい）を用いることとした。」と記載されています。

問６の正解：B

根拠： 表1のB.細菌学的基準2に「1回以上の気管支洗浄液および肺胞洗浄液での培養陽性。」と記載されています。注記3では、この基準は1998年の田中らの研究に準拠していると説明されています。

問4：日本独自の検査法である抗GPL-core IgA抗体について、わが国の指針での位置づけとして正しいのはどれですか？

A. 国際ガイドラインでも認められた標準診断法である。

B. 他の菌種でも陽性になるため診断的意義はない。

C. わが国の基準であり、国際ガイドラインでは認められていない暫定的な診断基準の一部である。

D. 結核との鑑別に最も有用である。

問5：非結核性抗酸菌症の診断において、胸部CT画像が推奨される理由は何ですか？

A. 患者の被ばく量が少ないため。

B. 解像度の低い胸部単純X線写真ではなく、より詳細な画像評価が可能だから。

C. 臨床症状の有無を判断するため。

D. 細菌学的検査の代替となるため。

問6：肺非結核性抗酸菌症の細菌学的基準において、気管支洗浄液および肺胞洗浄液での培養陽性の必要回数は何回ですか？

A. 2回以上

B. 1回以上

C. 3回以上

D. 規定なし

解答

問１の正解：C　根拠： 表1のA.臨床的基準に「1. 胸部CT（HRCTが望ましい）で，結節性陰影・小結節性陰影や分枝状陰影の散布・均等性陰影・空洞性陰影・気管支または細気管支拡張陰影のいずれかの所見（複数可）を示す。」と「2. 他の疾患を除外できる。」と明記されています。注記1では、国際ガイドラインと異なり「臨床症状あり」は必須要件から外していると説明されています。また、注記2では胸部単純X線ではなく胸部CTが画像評価に用いられることが述べられています。

問2の正解：B　根拠： 表1のB.細菌学的基準1に「2回以上の異なった喀痰検体での培養陽性。」と記載されています。注記3では、この基準は1991年の束村の研究に準拠し、国際ガイドラインとの整合性のためであると説明されています。

問３の正解：B　根拠： 表1の「1. 肺MAC症の初回診断時に限り，臨床的基準を満たし，1回の喀痰検体で培養陽性かつ抗GPL-core IgA抗体陽性。」と明記されています。注記10で、抗GPL-core IgA抗体は肺MAC症診断における有用性が報告されており、本指針で暫定的な診断基準の一つに追加されたと説明されています。

少し前ですが、昨年に引き続いて、亀田総合病院のカンファレンスにお招きいただきました。難しい症例が続いて私自身も勉強になりました。

https://www.kameda.com/pr/pulmonary_medicine/post_248.html

先日共同研究をしている先生から、検査の進歩も重要ですが、基本的知識を広める努力がもっと必要なのでなないか、と指摘を受けました。本当にそのとおりです。

個人的にチェックリストの使用を推奨しているのですが（以前こちらのブログでもアップしています）、先日ATSのCME（Continuing Medical Education生涯医学教育）の問題を作らせてもらう機会を頂き、このような問題を気軽に解いてもらうのが良いのではないかと思った次第です。

１回３問くらいで進めてみ良いと思います。

問1：日本結核・非結核性抗酸菌症学会および日本呼吸器学会の肺非結核性抗酸菌症の診断基準において、臨床的基準として満たすべき項目は次のうちどれですか？

A. 胸部CTで結節性陰影や気管支拡張陰影などの所見を認め、かつ発熱がある。
B. 胸部単純X線で異常陰影を認め、かつ他の疾患を除外できる。
C. 胸部CT（HRCTが望ましい）で、結節性陰影・小結節性陰影や分枝状陰影などのいずれかの所見（複数可）を示し、かつ他の疾患を除外できる。
D. 喀痰から複数回結核菌が検出される。

問2：肺非結核性抗酸菌症の細菌学的基準において、喀痰検体の場合、培養陽性と判断されるためには何回の異なった検体が必要ですか？

A. 1回
B. 2回以上
C. 3回以上
D. 検体数に規定はない

問3：肺MAC症の初回診断時に限り適用される暫定的な診断基準として、臨床的基準を満たした上で、1回の喀痰培養陽性に加えて何が陽性である必要がありますか？
A. 胃液検体の培養陽性
B. 抗GPL-core IgA抗体陽性
C. 核酸増幅法陽性
D. 血沈亢進

解答は次回に