こんにちわ、0083です。

今日は結核性胸膜炎のparadoxical responseについての備忘録です。

一般的にparadoxical responseはHIVの免疫再構築による病状の悪化を指しますが、HIVによらない肺結核でも同様な反応が起こる事があります。

起こす症状/病状の悪化は、発熱が最多で、その他にリンパ節腫大、ARDS、中枢神経結核、胸腹膜炎などが挙げられます^1-3)。

その頻度は6-43%で^1,3)、胸水に限ると11-23%程度と報告されています^4-7)。

HIV-positiveの方がparadoxical response(胸水に限らず)のリスクは高く、Odds比は5.05¹⁰⁾。

治療開始からparadoxical response発生までの期間は数日から治療終了後も認められますが¹⁾、約2か月(60日)程度の報告が多く^6,9)、臨床症状の悪化よりも画像上の悪化の方が遅い(19日 vs. 36日, p<0.001)との報告もあります¹⁾。

paradoxical responseを起こすリスクファクターは論文により様々に報告されています。

・貧血、低アルブミン、低血中リンパ球¹⁾

・胸水中好酸球比率低値⁶⁾

・younger age、低アルブミン、低胸水リンパ球比率、高胸水好中球比率⁷⁾

　→胸水Ly≤90%+胸水Nt≥15%でparadoxical response発症に対し感度58.6%、特異度69%、Odds比3.153⁷⁾

経過中に血清リンパ球が上昇、抗結核薬の副作用(薬疹、肝障害)が出現するとparadoxical responseが出現しやすくなります。^1,7)

paradoxical responseの機序は結核菌の蛋白成分に対する遅延性過敏性反応が関与していると言われており^6,9)、菌が破壊された際に菌体成分が露出するのが原因と考えられています⁷⁾。いわゆる結核性胸膜炎も菌成分に対する遅延性過敏性反応が関与すると言われており同じ機序のようです⁴⁾。

一方でparadoxical responseの機序として、INHによるループス胸膜炎という報告もあります⁸⁾。

paradoxical responseは通常、抗結核薬の継続で改善しますが、44-56%でステロイドやドレナージなどの治療を要し、特に21.9-40.6%でステロイド治療が必要になります^6,7)。

ステロイド投与後、21日 (range 10–49)で改善し、臨床症状と画像所見の改善までの日数の差はありませんでした(22 days vs. 19 days)¹⁾。ステロイド投与で改善までの期間は短くなるため症状のコントロールが必要な場合に投与することが勧められます⁷⁾。

　　　

参考文献：

1. Cheng SL, Wang HC, Yang PC. Paradoxical response during anti-tuberculosis treatment in HIV-negative patients with pulmonary tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2007; 11: 1290-5.
2. Eshun-Wilson I, Havers F, Nachega JB, et al. Evaluation of paradoxical TB-associated IRIS with the use of standardized case definitions for resource-limited settings. J Int Assoc Physicians AIDS Care (Chic) 2010; 9: 104-8.
3. Meintjes G, Lawn SD, Scano F, et al. Tuberculosis-associated immune reconstitution inflammatory syndrome: case definitions for use in resource-limited settings. Lancet Infect Dis 2008; 8: 516-23.
4. Light RW: Pleural Diseases, 6th Ed. edn: Lippincott Williams & Wilkins (LWW); 2013
5. Light RW. Update on tuberculous pleural effusion. Respirology 2010; 15: 451-8.
6. Jeon K, Choi WI, An JS, et al. Paradoxical response in HIV-negative patients with pleural tuberculosis: a retrospective multicentre study. Int J Tuberc Lung Dis 2012; 16: 846-51.
7. Jung JW, Shin JW, Kim JY, Park IW, Choi BW, Seo JS, Choi JC. Risk factors for development of paradoxical response during anti-tuberculosis treatment in HIV-negative patients with pleural tuberculosis. Tohoku J Exp Med 2011; 223: 199-204.
8. Hiraoka K, Nagata N, Kawajiri T, Suzuki K, Kurokawa S, Kido M, Sakamoto N. Paradoxical pleural response to antituberculous chemotherapy and isoniazid-induced lupus. Review and report of two cases. Respiration 1998; 65: 152-5.
9. Cheng VC, Ho PL, Lee RA, et al. Clinical spectrum of paradoxical deterioration during antituberculosis therapy in non-HIV-infected patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21: 803-9.
10. Brown CS, Smith CJ, Breen RA, et al. Determinants of treatment-related paradoxical reactions during anti-tuberculosis therapy: a case control study. BMC Infect Dis 2016; 16: 479.

「日本へのBCG導入は、1924年に北里研究所の志賀潔がヨーロッパに渡航した際に、BCGの生みの親であるCalmetteから直接分与されて持ち帰った。」

「Calmetteの現法により忠実に従った継代培養によって志賀→渡辺→今村と引き継がれた日本のBCG株は、その後、1939年に、同年設立された財団法人結核予防会結核研究所に渡され、、、」

貴重な写真が見つかったようです。